Das Gesundheitsteam 4

Pflegeversicherung

Frühstück

Es kann jeden treffen

Das Risiko pflegebedürftig zu werden, betrifft alle Bürgerinnen und Bürger. Durch die Pflegeversicherung soll die Situation pflegebedürftiger Menschen verbessert werden. Sie versteht sich jedoch nicht als 100%ige Absicherung!

Wer ist pflegebedürftig?

Als pflegebedürftig gelten Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung Hilfen auf Dauer d.h. voraussichtlich mindestens 6 Monate in ihrem Alltag benötigen.

Wir helfen im Alltag bei der

  • Körperpflege
  • Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung.
  • Ernährung
  • mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung.
  • Mobilität
  • Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
  • Hauswirtschaft
  • Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche oder das  Beheizen der Wohnung.

Wie erhalte ich Leistungen der Pflegeversicherung?

Auskünfte zur Antragstellung bekommen Sie bei Ihrer Pflegekasse. Dort können Sie den Antrag telefonisch anfordern oder auch abholen lassen. Der ausgefüllte und unterschriebene Antrag geht zurück an Ihre Pflegekasse.

Bevor Ihr Antrag genehmigt oder abgelehnt wird, findet ein Hausbesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) statt (Arzt und/oder Pflegekraft). Dieser Besuch wird immer vorher angemeldet und zwar schriftlich oder telefonisch.

Der Gutachter wird aufgrund eines Fragenkatalogs Ihre Pflegebedürftigkeit einschätzen und dieses Gutachten schriftlich der Pflegekasse vorlegen.

Was ist bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen zu beachten?

  • Pflegeprotokoll/- tagebuch führen d.h. führen Sie eine Woche lang ein Protokoll, in dem Sie alle Hilfen, die Sie benötigen, notieren
  • Krankenberichte anfordern
  • Angehörigen und Pflegedienst den Begutachtungstermin mitteilen, ggf. neuen Termin vereinbaren
  • Die Pflegesituation nicht beschönigen
  • Falls wesentliche Pflegesituationen nicht erfragt werden, eigene Angaben machen
  • Wichtig für Angehörige: Es besteht die Möglichkeit, einen gesonderten Termin ohne Beisein des Pflegebedürftigen zu vereinbaren.

Für die einzelnen Pflegetätigkeiten geht der Medizinische Dienst nach Zeitorientierungswerten vor. Die Gutachter sollen aber den persönlichen Aufwand berücksichtigen. Wenn Sie für die Pflege Ihres Angehörigen mehr Zeit benötigen – hierzu zählt auch die Anleitung und Beaufsichtigung – machen Sie dies deutlich.  

Sehr gerne erstellen wir zusammen mit Ihnen ein Pflegetagebuch!

Zeitorientierungswerte (erstellt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen - MDK)

Körperpflege

  • Ganzkörperwäsche 20 – 25 Minuten
  • Teilwäsche Oberkörper 8 – 10 Minuten
  • Teilwäsche Unterkörper 12 – 15 Minuten
  • Teilwäsche Hände/Gesicht 1 –2 Minuten
  • Duschen 15 – 20 Minuten
  • Baden 20 – 25 Minuten
  • Zahnpflege 5 Minuten
  • Kämmen 1 – 3 Minuten
  • Rasieren 5 – 10 Minuten
  • Wasserlassen (Intimhygiene, Reinigen der Toilette bzw. Umfeldes) 2 –3 Minuten
  • Stuhlgang (Intimhygiene, Reinigen der Toilette bzw. Umfeldes) 3 –6 Minuten
  • Richten der Bekleidung 2 Minuten
  • Wechseln von Windeln (Intimhygiene, Entsorgung) 
    - nach Wasserlassen 4 –6 Minuten
    - nach Stuhlgang 7 – 10 Minuten
  • Wechsel kleiner Vorlagen 1 –2 Minuten
  • Wechsel/Entleeren des Urinbeutels 2 –3 Minuten
  • Wechsel/Entleeren des Stomabeutels 3 –4 Minuten

 

Ernährung

  • Mundgerechtes Zubereiten einer Hauptmahlzeit je 2 –3 Minuten (einschl. Bereitstellen eines Getränkes)
  • Essen der Hauptmahlzeiten je 15 – 20 Minuten (einschl. Trinken, maximal 3 Hauptmahlzeiten am Tag)

 

Mobilität

  • Einfache Hilfe zum Aufstehen/Zubettgehen je 1 –2 Minuten
  • Umlagern 2 –3 Minuten

 

An- und Auskleiden

  • Ankleiden gesamt 8 -10 Minuten
  • Ankleiden Ober- oder Unterkörper 5 -6 Minuten
  • Entkleiden gesamt 4 -6 Minuten
  • Entkleiden Ober- oder Unterkörper 2 -3 Minuten

 

Transfer

  • Transfer auf den bzw. vom Rollstuhl/Toilettenstuhl/Toilette in die bzw. aus der Badewanne/Duschtasse je 1 Minute

Die Pflegestufen sind gesetzlich festgelegt. In welche Stufe man kommt, ist vom Umfang der Grundpflege d.h. Körperpflege, Ernährung, Mobilität abhängig.

Die Pflegestufen

Für Pflegestufe I ist erforderlich

Häufigkeit der Hilfestellungen
Mindestens einmal täglich Hilfebedarf für mindestens zwei pflegerische Verrichtungen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Zeitaufwand für Hilfebedarf
Durchschnittlich mindestens 90 Minuten pro Tag für Hilfeleistungen, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mehr als 45 Minuten betragen muss.

Für Pflegestufe II ist erforderlich

Häufigkeit der Hilfestellungen
Mindestens dreimal täglich Hilfebedarf zu verschiedenen Tageszeiten bei der Pflege und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Zeitaufwand für Hilfebedarf
Durchschnittlich mind.3 Stunden pro Tag für Hilfeleistungen, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mit 2 Stunden pro Tag eindeutig überwiegen muss.

Für Pflegestufe III ist erforderlich

Häufigkeit der Hilfestellungen
Die Hilfe muss täglich rund um die Uhr ,auch nachts ,benötigt werden, d.h.die Pflegeperson hat in ständiger Bereitschaft zu stehen. Ein nächtlicher Pflegebedarf (22.00 – 6.00 Uhr)) liegt dann vor, wenn jede Nacht eine Pflegeleistung anfällt, welche die Nachtruhe der Pflegeperson unterbricht. Der nächtliche Pflegebedarf kann ausnahmsweise auch dann anerkannt werden, wenn in den letzten vier Wochen einmal oder höchstens zweimal in der Woche nächtliche Hilfeleistungen nicht anfielen und sich der Hilfebedarf auf Dauer nicht weiter reduziert. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.

Zeitaufwand für Hilfebedarf
Durchschnittlich mindestens 5 Stunden pro Tag ,für Hilfeleistungen. Von diesen 5 Stunden müssen mindestens 4 Stunden für die Verrichtungen aufgewendet werden. Der Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung wird bei allen drei Pflegestufen auf tägliche Durchschnittswerte umgerechnet und so zur Pflegezeit hinzugerechnet.

Bewilligung/Ablehnung
In der Regel folgt die Pflegekasse der Einschätzung des MDK und schickt Ihnen die Bewilligung oder Ablehnung zu.

Widerspruch
Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde oder Sie mit der bewilligten Stufe nicht einverstanden sind, legen Sie schriftlich Widerspruch mit einer Begründung ein. Der Widerspruch ist für Sie kostenfrei. Damit Ihr Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat, sollten Sie einige Punkte beachten:

  • Überlegen Sie erst einmal ganz selbstkritisch, ob Ihr täglicher Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege, Ernährung und Mobilität tatsächlich den Anforderungen für eine Einstufung entspricht. Führen Sie für einen genauen Überblick über den tatsächlichen Zeitaufwand der Pflege ein Pflegetagebuch. Bei vielen Pflegekassen erhalten Sie dieses auf Anfrage kostenlos.
  • Fordern Sie von der Pflegekasse eine Durchschrift des Gutachtens des Medizinischen Dienstes an. Dazu genügt ein Telefonanruf. Vergleichen Sie das Gutachten mit der Einschätzung des Medizinischen Dienstes mit Ihrem Pflegeprotokoll. Kommen Sie zu der Auffassung, dass Ihre Pflegebedürftigkeit falsch beurteilt worden ist, ist ein Widerspruch sinnvoll.
  • Begründen Sie Ihren Widerspruch so ausführlich wie möglich. Gehen Sie konkret auf die Feststellungen des Gutachtens ein und erklären Sie genau, warum diese, Ihrer Meinung nach, nicht zutreffen oder nicht das wahre Ausmaß der Pflegebedürftigkeit wiedergeben.
  • Bitten Sie Ihren Hausarzt um eine schriftliche Stellungnahme und fügen Sie diese bei.
  • Fügen Sie das von Ihnen geführte Pflegeprotokoll bei.

Das sollte mindestens in Ihrem Widerspruch stehen:
Per Einschreiben-Rückschein

An die Pflegekasse
der ............. Krankenkasse
Anschrift

Betrifft: Ihr Bescheid vom ...................... (Datum)
Ihr Aktenzeichen .......................

Widerspruch
Hiermit lege ich Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse zu meinem Antrag auf Leistungen ein. Ich bin der Meinung, dass die Ablehnung/Einstufung meinem Bedarf an pflegerischer Versorgung nicht gerecht wird.

Begründung: (Bezug nehmen auf das Gutachten des Medizinischen Dienstes)

Wenn ein Pflegedienst bei Ihnen tätig ist, bitten Sie diesen, Ihnen beim Widerspruch zu helfen. Nähere Hilfen und Informationen erhalten Sie auch in der Pflegeberatungsstelle und bei den Pflegekassen. Sollte der Widerspruch dennoch abgelehnt werden, haben Sie, nach Eingang des klagefähigen Bescheides, die Möglichkeit Klage beim Sozialgericht einzureichen. Diese Klage ist gerichtskostenfrei.

Stellen Sie einen neuen Antrag, wenn die Widerspruchsfrist abgelaufen ist. Wenn sich der Pflegeaufwand seit der Begutachtung wesentlich erhöht hat, können Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen.

Welche Leistungen gibt es?

Pflegesachleistung
Bei Pflegesachleistungen wird die gesamte Pflege durch Pflegefachkräfte eines ambulanten Pflegedienstes (erwerbsmäßig pflegende Personen) übernommen. Die Kosten werden in der Regel direkt mit Ihrer Pflegekasse abgerechnet.

Pflegestufe 0 (mit Demenz) bis zu 231,- Euro
Pflegestufe I bis zu 468,- Euro
Pflegestufe I (mit Demenz) bis zu 689,- Euro
Pflegestufe II bis zu 1.144,- Euro
Pflegestufe II (mit Demenz) bis zu 1.298,- Euro
Pflegestufe III bis zu 1.612,- Euro

Pflegegeld
Falls die Pflege von einer nicht erwerbsmäßig tätigen Person (Pflegeperson) ausgeführt wird. Nähere Informationen gibt Ihnen Ihre Pflegekasse.

Pflegestufe 0 (mit Demenz) bis zu 123,- Euro
Pflegestufe I bis zu 244,- Euro
Pflegestufe I (mit Demenz) bis zu 316,- Euro
Pflegestufe II bis zu 458,- Euro
Pflegestufe II (mit Demenz) bis zu 545,- Euro
Pflegestufe III bis zu 728,- Euro

Kombinationsleistung

Manchmal kann es sinnvoll sein, dass Pflegebedürftige sowohl von einem Pflegedienst betreut werden, als auch von Angehörigen, Bekannten, Freunden oder Nachbarn.

Die pflegebedürftige Person bestimmt selbst,wie oft der Pflegedienst kommen soll. Die Besuche werden gemeinsam mit dem Pflegedienst abgestimmt. Der Anteil der Sachleistungen wird über die Pflegekasse abgerechnet; in Höhe des nicht in Anspruch genommenen Anteils bekommt man prozentual Pflegegeld gewährt.

Jeweils für die Dauer von sechs Monaten ist die pflegebedürftige Person an die getroffene Kombinationswahl gebunden. Für den Fall einer Veränderung der Pflegesituation ist es natürlich auch früher möglich,eine notwendige Umstellung zu veranlassen.

Welche Verpflichtungen haben Sie, wenn Sie Pflegegeld beziehen?

Wenn Sie Pflegegeld beziehen, sind Sie verpflichtet in regelmäßigen Abständen,einen Pflegeeinsatz durch einen ambulanten Dienst abzurufen und sich darüber eine Bescheinigung ausstellen zu lassen. Sie können bei einem ambulanten Dienst Ihrer Wahl einen Termin ausmachen. Dieser Besuch dient der Beratung und der Hilfestellung, um die Pflege, auch für den pflegenden Angehörigen, so weit wie möglich zu erleichtern und rechtzeitig über Entlastungsangebote zu informieren. Diese Bescheinigung muß jeweils termingerecht an Ihre Pflegekasse weitergeleitet werden, sonst könnten Pflegegeldkürzungen erfolgen.

  • in der Pflegestufe I und II muß der Pflegeeinsatz alle 6 Monate erfolgen
  • in der Pflegestufe III muß der Pflegeeinsatz alle 3 Monate erfolgen

Die Kosten für die Pflichteinsätze trägt die Pflegekasse
Die Einsätze erfolgen durch eine Pflegefachkraft, die Sie in Fragen der häuslichen Pflege gerne berät und anleitet.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
Bei Urlaub oder sonstiger Verhinderung der Pflegeperson besteht ein Anspruch auf eine Pflegevertretung bis zu sechs Wochen, vorausgesetzt, dass zuvor mindestens 6 Monate gepflegt worden ist. Bei Inanspruchnahme einer erwerbsmäßig pflegenden Person für längstens sechs Wochen bis max. 1.612,- EUR.

Pflegehilfsmittel

  • zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel bis 40,-EUR pro Monat (z.B.Mundschutz,Handschuhe,Desinfektionsschutz etc.)
  • technische Hilfsmittel – Überlassung bevorzugt leihweise (z.B.Pflegebetten, Pflegebettenzubehör, Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung etc.)                            

Zuschuss für pflegebedingte Umbaumaßnahmen: bis zu 4.000,-EUR je Maßnahme

Pflegekurse
Eine Möglichkeit Pflegepersonen bei Ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen oder zu entlasten, sind Pflegekurse, die als kostenloses Angebot der Pflegekassen zur Verfügung stehen. Die Kurse sollen dazu beitragen die Pflege und Betreuung zu erleichtern oder zu verbessern, sowie pflegebedingte körperliche Belastungen zu mindern.

Hilfe zur Pflege auch von der Sozialhilfe
Zur Sozialhilfe gehört u.a. die finanzielle Unterstützung pflegebedürftiger älterer Menschen soweit Leistungen aus der Pflegeversicherung nicht ausreichen oder kein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht. Leistungen werden nur gewährt, soweit der Pflegebedürftige die Pflegeleistungen weder selbst tragen kann noch sie von anderen erhält.

Weitere Auskunft erhalten Sie bei Ihrem Sozialamt.